病情簡介：患者男性,，55歲,，2018年11月因“左前臂動靜脈內(nèi)瘺震顫減弱2月余，再發(fā)半天”入院,。

病例特點：無局部皮膚發(fā)紅,、皮溫無升高，診斷為“左前臂動靜脈內(nèi)瘺血栓形成,、慢性腎臟病5期”,，予氫氯吡格雷抗血小板凝集治療后透析流量充足入院。今日下午患者血液透析后發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺處血管坍塌,，為進一步診治入院。

擬施手術(shù)：超聲引導下內(nèi)瘺血管狹窄球囊擴張并機械碎栓術(shù),。

檢查配置：康達洲際青藍超聲儀（iUS-Apsaras 3/3+）,。

術(shù)前內(nèi)瘺血管檢查

觸診內(nèi)瘺血管交替表現(xiàn)為明顯的搏動感和細微的震顫，因內(nèi)瘺流量減低,，穿刺難度增加,，穿刺點皮下出現(xiàn)淤青血腫，透析時超聲檢測血流量勉強達到178ml/min,。

右上肢頭靜脈-肱動脈自體內(nèi)瘺

術(shù)前彩超評估

對于內(nèi)瘺血管狹窄病變的彩超評估,，超聲一般測量以下三個數(shù)據(jù)：

1.測量狹窄處血管內(nèi)徑；

2.測量瘺管血流量,；

3.測量狹窄處和狹窄處上游血管PSV,，獲取PSVR值（PSV為收縮期峰值流速，PSVR為收縮期峰值流速比值,，對于自體內(nèi)瘺靜脈流出道,，PSVR=狹窄處PSV/上游距狹窄2cm處PSV，大于2：1提示超過狹窄率>50%）,。該內(nèi)瘺吻合口內(nèi)徑尚可,，約4mm。

內(nèi)瘺上方至穿刺點存在多處狹窄,，表現(xiàn)為連續(xù)啞鈴狀,，最狹窄處內(nèi)徑約1.5mm,，其中一段狹窄長度約4cm，多普勒彩色可見五彩血流,。測得PSVR=（415.2/154.3）=2.69,。

術(shù)前思路

患者當前可以選擇的血管通路方式如下：

1.右上臂頭靜脈內(nèi)瘺血管的修復；

2.右上臂內(nèi)側(cè)貴要靜脈-肱動脈建立人工血管內(nèi)瘺,；

3.左側(cè)（對側(cè)）肢體重建立高位自體內(nèi)瘺,；

4.頸內(nèi)靜脈植入半永久性導管。

鑒于維持性血液透析患者血管通路建立的原則：

該患者首選自體內(nèi)瘺,，其次為人工血管內(nèi)瘺,，最后才考慮半永久性導管置入，并盡可能減少中心靜脈臨時導管的置入,。而無論是新建自體內(nèi)瘺亦或人工血管內(nèi)瘺,，均需要置入臨時導管過渡，因此,，本著充分利用患者血管資源的原則,，首選方案為頭靜脈內(nèi)瘺血管的修復。

評估患者目前頭靜脈內(nèi)瘺的狀況如下：

1.患者因前臂血管條件差,，初始建立頭靜脈的高位內(nèi)瘺,，內(nèi)瘺可穿刺段血管長度有限（既往透析回路選擇的是下肢靜脈）；

2.彩超評估頭靜脈表現(xiàn)為多處狹窄,，呈串珠狀,。

綜上，通過外科手術(shù)的方法難以修復,，只能通過PTA維護該內(nèi)瘺血管的通暢性,。另外患者肱動脈流量充足，內(nèi)瘺吻合口內(nèi)徑約4mm,，既往無遠端肢體竊血改變也無心功能低下,，因此，采取經(jīng)頭靜脈近端入路,，逆行PTA術(shù),，術(shù)后即可頭靜脈穿刺引血透析，避免臨時導管的置入,。  

手術(shù)過程 

上臂頭靜脈逆行穿刺置入鞘管

從鞘管推注普通肝素15mg抗凝

引入超滑導絲,，導絲順利過吻合口放置在橈動脈

手術(shù)經(jīng)過：患者仰臥位，右前臂取外展位,，消毒,、鋪巾。B超探頭套上無菌膜,，建立PT路徑,，在內(nèi)瘺血管的近心端,，距離肘部約2cm處為穿刺點，局麻后穿刺血管,，成功后送入導絲,，延超滑導絲進入6mmX40mm球囊，定位與血栓出加壓球囊至25Pa,，機械碎栓,，撤壓后重復加壓1到2次，依次更換球囊位置至各個病變血管的數(shù)個狹窄段,，分別加壓,、擴張后，回撤球囊,，彩超探查內(nèi)瘺血管通暢,，血流量充足。順序撤導管,、撤鞘管,，穿刺部位加壓包扎。

血管通路意義

血液凈化是終末期腎臟病及其它重癥疾病的主要治療方法,，而良好的血管通路是血液透析順利進行的基礎,。

血管通路則是維持血液透析患者的生命線。

PTA球囊術(shù)原理

PTA即經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù),，是指經(jīng)皮穿刺置人導絲,、球囊導管、支架等器械,，對狹窄或閉塞的血管進行擴張和再通的技術(shù)?？捎糜谌韯用},、靜脈、人造或移植血管,，是臨床治療血管狹窄閉塞性疾病的首選方法,。

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