病情簡介:患者男性,55歲,,2018年11月因“左前臂動靜脈內瘺震顫減弱2月余,,再發(fā)半天”入院。
病例特點:無局部皮膚發(fā)紅,、皮溫無升高,,診斷為“左前臂動靜脈內瘺血栓形成、慢性腎臟病5期”,,予氫氯吡格雷抗血小板凝集治療后透析流量充足入院,。今日下午患者血液透析后發(fā)現內瘺處血管坍塌,為進一步診治入院,。
擬施手術:超聲引導下內瘺血管狹窄球囊擴張并機械碎栓術,。
檢查配置:康達洲際青藍超聲儀(iUS-Apsaras 3/3+),。
術前內瘺血管檢查
觸診內瘺血管交替表現為明顯的搏動感和細微的震顫,因內瘺流量減低,,穿刺難度增加,,穿刺點皮下出現淤青血腫,透析時超聲檢測血流量勉強達到178ml/min,。
右上肢頭靜脈-肱動脈自體內瘺
術前彩超評估
對于內瘺血管狹窄病變的彩超評估,,超聲一般測量以下三個數據:
1.測量狹窄處血管內徑;
2.測量瘺管血流量,;
3.測量狹窄處和狹窄處上游血管PSV,,獲取PSVR值(PSV為收縮期峰值流速,PSVR為收縮期峰值流速比值,,對于自體內瘺靜脈流出道,,PSVR=狹窄處PSV/上游距狹窄2cm處PSV,大于2:1提示超過狹窄率>50%),。該內瘺吻合口內徑尚可,,約4mm。
內瘺上方至穿刺點存在多處狹窄,,表現為連續(xù)啞鈴狀,,最狹窄處內徑約1.5mm,其中一段狹窄長度約4cm,,多普勒彩色可見五彩血流,。測得PSVR=(415.2/154.3)=2.69。
術前思路
患者當前可以選擇的血管通路方式如下:
1.右上臂頭靜脈內瘺血管的修復,;
2.右上臂內側貴要靜脈-肱動脈建立人工血管內瘺,;
3.左側(對側)肢體重建立高位自體內瘺;
4.頸內靜脈植入半永久性導管,。
鑒于維持性血液透析患者血管通路建立的原則:
該患者首選自體內瘺,,其次為人工血管內瘺,最后才考慮半永久性導管置入,,并盡可能減少中心靜脈臨時導管的置入,。而無論是新建自體內瘺亦或人工血管內瘺,均需要置入臨時導管過渡,,因此,,本著充分利用患者血管資源的原則,首選方案為頭靜脈內瘺血管的修復,。
評估患者目前頭靜脈內瘺的狀況如下:
1.患者因前臂血管條件差,,初始建立頭靜脈的高位內瘺,內瘺可穿刺段血管長度有限(既往透析回路選擇的是下肢靜脈),;
2.彩超評估頭靜脈表現為多處狹窄,,呈串珠狀。
綜上,,通過外科手術的方法難以修復,,只能通過PTA維護該內瘺血管的通暢性。另外患者肱動脈流量充足,,內瘺吻合口內徑約4mm,,既往無遠端肢體竊血改變也無心功能低下,因此,,采取經頭靜脈近端入路,,逆行PTA術,術后即可頭靜脈穿刺引血透析,,避免臨時導管的置入,。
手術過程
上臂頭靜脈逆行穿刺置入鞘管
從鞘管推注普通肝素15mg抗凝
引入超滑導絲,導絲順利過吻合口放置在橈動脈
手術經過:患者仰臥位,,右前臂取外展位,,消毒、鋪巾,。B超探頭套上無菌膜,,建立PT路徑,在內瘺血管的近心端,,距離肘部約2cm處為穿刺點,,局麻后穿刺血管,成功后送入導絲,,延超滑導絲進入6mmX40mm球囊,,定位與血栓出加壓球囊至25Pa,機械碎栓,,撤壓后重復加壓1到2次,,依次更換球囊位置至各個病變血管的數個狹窄段,分別加壓,、擴張后,,回撤球囊,彩超探查內瘺血管通暢,,血流量充足,。順序撤導管、撤鞘管,,穿刺部位加壓包扎,。
血管通路意義
血液凈化是終末期腎臟病及其它重癥疾病的主要治療方法,而良好的血管通路是血液透析順利進行的基礎,。
血管通路則是維持血液透析患者的生命線,。
PTA球囊術原理
PTA即經皮腔內血管成形術,,是指經皮穿刺置人導絲、球囊導管,、支架等器械,,對狹窄或閉塞的血管進行擴張和再通的技術??捎糜谌韯用},、靜脈、人造或移植血管,,是臨床治療血管狹窄閉塞性疾病的首選方法,。
青藍
青藍超聲采用了緊湊而符合人機工程學的機身設計,主機移動靈活,,同時主機系統(tǒng)采用模塊化智能設計,,可提供便捷操作,應用不同配置滿足不同領域超聲檢測
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